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细致之处学经方:治泻9法!

关键词:李中梓 甘草 中医 人参 黄芩 黄帝内经 腹泻 黄连???发布时间:2019-10-05 10:00:01
细致之处学经方:治泻9法!

泄泻,现代医学称腹泻,指排便次数增多(每天>3次),粪便量增加(每天>200g),粪质稀薄(含水量>85%)。本证《内经》中称为泄,有“濡泄”、“洞泄”、“飧泄”、“注泄”等称谓,汉唐时期称为“下利”,宋代以后统称“泄泻”。

祖国医学认为其病机在“湿”,病位在“脾”,几千年来治疗泄泻方法颇多,散见各种书籍,尤以李中梓治泻九法记载最为详尽,倍受后世推崇。所谓九法见于李中梓《医宗必读·泄泻》篇:“治泻有淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩”。九法之意,基本涵盖中医治疗泄泻的大法,审证变通使用可获良效,但观《伤寒论》之治泻方法,九法似乎已尽在其中,现试比较之。

1、淡渗:泄泻病机首重于“湿”,水湿偏渗大肠,清浊不分而致,淡渗之法利其水湿,分清浊而实大便。《伤寒论》159条,赤石脂禹余粮汤证后提及淡渗治泻的治则“利复不止者,当利其小便。”虽未给出明确方药,临床可依法予以五苓散淡渗利湿以止泻。这也是后世“利小便以实大便。”之说的源头。

2、升提:泄泻根本为清阳不升,故升提之法为治泄泻之重要原则。《伤寒论》32条“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。”此条太阳、阳明合病,邪犯胃肠。葛根发汗解表,又可升提通阳而起阴气,升提之法寓于其中。《伤寒论》34条葛根黄芩黄连汤证,亦使用葛根解肌祛邪升提止泻,不选择其他辛凉解表药物作为止泻剂的君药,有其深意。

3、清凉:湿热泄泻需用清凉之剂,上条所讲葛根芩连汤证即为清凉之代表剂,葛根辛凉解肌表之邪,黄连、黄芩苦寒,清里热以止利,甘草和胃。四药相合,共治表不解而邪内陷,表里俱热之“协热利”。另外,《伤寒论》提出“热结旁流”的下利证,此下利因为肠中糟屎阻结,邪热逼迫津液从旁而下,不夹渣滓,臭秽难闻,并指出此种下利需用承气汤苦寒泄热通滞,里实去,利始能止。如321条“少阴病,自利清水色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤。”

4、疏利:肝主疏泄,脾主运化,肝郁则气不畅,脾虚则运失健,肝郁易克脾土,致清阳被遏,脾运失职,故下利。《伤寒论》318条“少阴病,四逆,……或泄利下重者,四逆散主之。”此条肝气乘脾、阳郁致厥,治以疏肝理脾,透达郁阳以止利是疏利止泻在《伤寒论》中的具体表现。

5、甘缓:甘以建中,缓以止泻,甘缓之法是中医治泻又一大法。《伤寒论》163条“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,……桂枝人参汤主之。”此条为误下之后,表邪不去,反伤脾阳,脾气虚寒而利,为表里皆寒的“协热利”。仲景使用桂枝、人参等甘缓温健之品散寒缓急止利。

6、酸收:泄泻以健脾利湿为主要治疗大法,不主张滥用酸收、固涩之品,以防“闭门留寇”,但久泻滑脱不禁之人则须考虑使用,有标本兼治的意味。《伤寒论》338条乌梅丸证除治“呕吐、蛔厥”外,“有主久利”,乌梅酸收为君药,是酸收止泻法的代表。

7、燥脾:泄泻之病,湿为主因,脾为主位,脾为湿困是主要病机,燥脾法当然是治疗泄泻的传统大法。《伤寒论》277条“自利不渴者,属太阴,……当温之,宜服四逆辈。”此为太阴虚寒下利,“四逆辈”如理中汤、四逆汤之类,温之燥之以散寒止利,燥脾法彰显其中。

8、温肾:肾主水液,为胃之关。《素问·逆调论》“肾者水脏,主津液。”其与水液代谢关系密切,与内湿产生有关;另外,肾主前后二阴、司二便。二便通利有度,是肾脏正常功能使然,若肾功能失调,必致二便通利无度。温肾法即为此证所设。《伤寒论》316条“少阴病,二三日不已,至四五日,……自下利者,此为有水气。……或下利,……真武汤主之。”少阴肾阳虚寒盛,水气不化,水寒下趋大肠,肾失其司而下利,采用真武汤温肾利水止泻,肾阳复、其职司而水气去,利止。另外325条“少阴病,下利,……必数更衣,反少者,当温其上,灸之。”灸法多是温其虚寒的治疗方法,少阴病中出现,以温灸温肾止泻是温肾法在《伤寒论》中另一体现。

9、固涩:常用于病久不愈,下利滑脱之证,为对症治标之法。《伤寒论》306条“少阴病,下利,……桃花汤主之。”所用赤石脂禹余粮汤即为固涩止泻之剂。

可见《伤寒论》中后世所谓治泻九法已悉数齐备,并且灸药并用,寓于各种方证之间,而李中梓的见解其实可看作是结合自己经验对其的概括总结,由治法生化为治则。但九法在使用中并不可独立,往往需要多种方法相合使用,如清凉加以升提,有时可辅以固涩;甘缓加以疏利,又可辅以酸收方可收效。随病程不同、病情演变,治法又须及时调整,或早用清凉淡渗,中用温肾燥脾,后期则寒热备用加以酸收、固涩。总之,兵无常法,水无常形,临床诊治须变通以为权,总要观其脉证,知犯何逆,随证治之,方可得心应手、如桴应鼓。

治泻九法

泄泻是一种常见的症状,可见于多种疾病,其主要病机为脾虚湿盛,脾胃运化功能失调,肠道分清泌浊功能失司。病位在肠,脾失健运是关键,同时与肝肾密切相关。病理因素与湿邪关系最大。故其治疗当以运脾化湿为主要原则。但不可一味运脾,当“健脾”与“运脾”灵活应用。

1 健脾化湿:脾虚失健则运化失常,湿邪内生,故当健脾以化湿,方如参苓白术散、四君子汤之类。2 运脾化湿:脾为湿困,则气化遏阻,清浊不分,此时应以运脾胜湿为务。运脾者,燥湿之谓,即芳香化湿,燥能胜湿之意,药如苍术、厚朴、藿香、白蔻仁之类。所以临床上应该脾虚致泻者健脾,湿邪困脾致泻者运脾。脾为湿困中气下陷,则需振兴脾气,宜加入升阳药,使气机流畅,恢复转枢。如升麻、柴胡、羌活、防风、葛根之类。

明代李中梓在《医宗必读-泄泻》中提出了着名的治泻九法,全面系统的论述了泄泻的治法,是中医认识和治疗泄泻的一次里程碑,到现在仍然指导着临床。

一曰淡渗。即使湿从小便而去,正如《内经》云:“治湿不利小便,非其治也。”又云:“在下者,引而竭之。”但这是指暴泻而言,临床不能一概而论。泄泻来势急暴,水湿聚于肠道,洞泻而下,唯有分流水湿,从前阴分利,利小便而实大便。但久泻多位脾虚失运,虽有水湿,乃久积而成,非顷刻之病变,轻者宜芳香化之,重者宜苦温燥之,若利小便则伤正气。

二曰升提。气属阳,性本上升,胃气注迫则下陷,升、柴、羌、葛之类,鼓舞胃气上腾,则注下自止。又如地上浞泽,风之即干。但升阳药要少少与之,若用量大,疏泄太过反而泄泻更甚。

三曰清凉。此为湿热为病,暴迫下注,苦寒之剂,清热燥湿,即所谓热者清之。

四曰疏利。痰凝气滞,食积水停,皆令人泻,随证祛逐勿使稽留。即“通因通用”之法。

五曰甘缓。泻利不已,急而下趋,甘能缓中,善禁急速,所谓“急着缓之”。

六曰酸收。久泻,气散不收,气失统摄之权,则泄泻难已。酸之一味,能助收肃之权,正是“散者收之”

七曰燥脾。此为治泻最常用之法,即所谓运脾、健脾、燥脾是也。

八曰温肾。肾主二便,封藏之本,况又属水,真阳寓焉,所谓“寒者温之”

九曰固涩。注泻日久,幽门道滑,虽用温补之剂,不能立刻奏效,这时适量应用固涩之剂,所谓“滑着涩之”。但暴泻不可骤涩,以免闭门留寇。

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